Loại Khác

Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

Chuyên viên pháp lý Trúc Anh

12:17 20/10/26

Bài viết này PHÁP LUẬT DOANH NGHIỆP sẽ cung cấp nội dung "Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT" chi tiết tại bài viết bên dưới:

>> Tải về Mẫu số 02 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

>> Mẫu số 2 Mẫu giấy khám sức khỏe cho trẻ dưới 18 tuổi theo Thông tư 25/2026/TT-BYT

1. Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT là mẫu Giấy khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ dùng cho người từ đủ 18 tuổi trở lên.

Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT dưới đây:

Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

…………………
………………….
^_______
Số: ……./GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
^{________________________}

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ
ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………...…....………

2. Giới tính: □ Nam □ Nữ

3. Ngày tháng năm sinh:……………………….. (Tuổi:...............................)

4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...…………..........................

5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………………………….

6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...............

8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)

10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;

11. Nghề nghiệp:

12. Nơi làm việc, học tập:

13. Lý do khám sức khỏe:..........................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.....................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không:

TT	Tên bệnh, tật	Có	Không	STT	Tên bệnh, tật	Có	Không
1	Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua	□	□	12	Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết	□	□
2	Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu	□	□	13	Bệnh tâm thần	□	□
3	Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)	□	□	14	Mất ý thức, rối loạn ý thức	□	□
4	Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng	□	□	15	Ngất, chóng mặt	□	□
5	Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác	□	□	16	Bệnh tiêu hóa	□	□
6	Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)	□	□	17	Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to	□	□
7	Tăng huyết áp	□	□	18	Tai biến mạch máu não hoặc liệt	□	□
8	Khó thở	□	□	19	Bệnh hoặc tổn thương cột sống	□	□
9	Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính	□	□	20	Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục	□	□
10	Bệnh thận, lọc máu	□	□	21	Sử dụng ma túy và chất gây nghiện	□	□
11	Nghiện rượu, bia	□	□	22	Bệnh khác (ghi rõ) ……………………….	□	□

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không?

□ Không

□ Có (Nếu có, xin hãy liệt kê tên bệnh, các thuốc đang dùng và liều lượng):

……………………………………………………………..…………..………….……………

..........................................................................................................................................

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):

□ Không

□ Có (Nếu có, xin hãy liệt kê tên bệnh, các thuốc đang dùng và liều lượng):

…………………………………………………….......

………………………………………………………………………………….……………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

………. ngày….. tháng…. năm ……
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

- Chiều cao: ...............................cm; - Cân nặng: ........................ kg; - Chỉ số BMI: ............

- Mạch: ........................lần/phút; - Huyết áp:..................../..................... mmHg

- Phân loại thể lực:

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám		Họ tên và chữ ký của Bác sỹ
1. a)	Nội khoa
	Tuần hoàn
	Phân loại
b)	Hô hấp
	Phân loại
c)	Tiêu hóa
	Phân loại
d)	Thận-Tiết niệu-Sinh dục
	Phân loại
đ)	Nội tiết
	Phân loại
e)	Cơ - xương - khớp
	Phân loại
g)	Thần kinh
	Phân loại
h)	Tâm thần
	Phân loại
2.	Ngoại khoa…………………………………… Phân loại:…………………………………………………
3	Da liễu:………………………………………………………….. Phân loại:………………………………………………………
4.	Sản phụ khoa:……………………………………………………………. Phân loại:………………………………………………………………….
5.	Mắt:
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……….. Mắt trái………….. Có kính: Mắt phải……… Mắt trái……………..
Các bệnh về mắt (nếu có):………………………………………………..
Phân loại:………………………………………………………………….
6.	Tai - Mũi - Họng
Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường…………………………… m; Nói thầm……………….. m Tai phải: Nói thường………………………….. m; Nói thầm……………….. m
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……………………………………………..
Phân loại:
7.	Răng - Hàm - Mặt
Kết quả khám: Hàm trên:………………………………………………….. Hàm dưới:………………………………………………….
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):……………………..
Phân loại…………………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

1. Khám phân loại sức khỏe để đi học, đi làm thực hiện khám cận lâm sàng sau:

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
a) Xét nghiệm máu: - Huyết học: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu: Đường máu: ……………………………… Urê:………………………………….. Creatinin: …………………… ASAT(GOT):……………………….. ALAT (GPT):
b) Xét nghiệm nước tiểu: - Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động) - Khác (nếu có): ………………………………………………
c) Chẩn đoán hình ảnh (XQ tim phổi thẳng) ……………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
d) Kết quả khám Cận lâm sàng khác □ Không □ Có (Nếu có, hãy liệt kê kết quả chi tiết):…………………………

2. Khám sức khỏe định kỳ (cận lâm sàng thực hiện theo chỉ định của bác sỹ)

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Cận lâm sàng thực hiện theo chỉ định của bác sỹ

Kết quả: …………………………………………………………

…………………………………………………………

IV. KẾT LUẬN

1. Tình trạng sức khỏe; mắc các bệnh, tật (nếu có)…………………………………

2. Phân loại sức khỏe (theo quy định của Bộ Y tế)…………………………………

…….. ngày….. tháng…. năm……
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Trên đây là nội dung “Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT”.

Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

Tải về Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV Thông tư 25/2026/TT-BYT

(Ảnh minh họa – Nguồn từ Internet)

2. Hồ sơ khám sức khỏe từ ngày 01/07/2026

Theo Điều 34 Thông tư 32/2023/TT-BYT (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 2 Điều 2 Thông tư 25/2026/TT-BYT) quy định hồ sơ khám sức khỏe từ ngày 01/07/2026 bao gồm:

(i) Hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho trẻ em dưới 06 tuổi thực hiện theo quy định tại Mẫu số 01 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.

(ii) Hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi thực hiện theo quy định tại Mẫu số 02 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.

(iii) Hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho người từ đủ 18 tuổi trở lên thực hiện theo quy định tại Mẫu số 03 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.

(iv) Hồ sơ khám sức khỏe tâm thần thực hiện theo quy định tại Mẫu số 04 Phụ lục số XXIV ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.

(v) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự đề nghị khám sức khỏe nhưng không thuộc trường hợp khám sức khỏe định kỳ, hồ sơ khám sức khỏe bao gồm:

- Giấy khám sức khỏe theo quy định tại khoản (i), (ii), (iii) và (iv) phù hợp với từng đối tượng;

- Văn bản đồng ý của thân nhân theo quy định tại khoản 11 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.

3. Tải file word Phụ lục Thông tư 25/2026/TT-BYT về mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2026

XEM CHI TIẾT: >> Tải file word Phụ lục Thông tư 25/2026/TT-BYT về mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2026

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.