PHỤ LỤC I
|
TÊN THƯƠNG NHÂN
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ........./...........
V/v tạm ứng/tạm ứng bổ sung cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu
|
……., ngày … tháng … năm ……
|
Kính gửi: Cục Quản lý và Phát triển thị trường trong nước
Căn cứ Nghị định số 83/2014/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2014 của Chính phủ về kinh doanh xăng dầu được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 95/2021/NĐ-CP và Nghị định số 80/2023/NĐ-CP;
Căn cứ Thông tư số 19/2026/TT-BCT ngày 03 tháng 4 năm 2026 của Bộ Công Thương quy định về tạm ứng cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu từ nguồn ngân sách nhà nước, trích lập Quỹ bình ổn giá xăng dầu và hoàn trả tạm ứng ngân sách nhà nước được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số /2026/TT-BCT;
Căn cứ Công văn số /TTTN-XD ngày tháng năm của Cục Quản lý và Phát triển thị trường trong nước về việc tạm ứng cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu.
... (tên thương nhân)... đề nghị Cục Quản lý và Phát triển thị trường trong nước tạm ứng/tạm ứng bổ sung cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu để chi sử dụng kỳ điều hành: từ ngày .../.../... đến ngày .../.../... như sau:
1. Số tiền đề nghị tạm ứng kỳ này:
2. Tài khoản nhận tiền:
Số tài khoản tại Ngân hàng
Đề nghị Cục Quản lý và Phát triển thị trường trong nước tạm ứng/tạm ứng bổ sung cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu tại (tên thương nhân) …. ./.
(Chi tiết tại Bảng tính số tiền tạm ứng cho Quỹ bình ổn giá xăng dầu và Bảng tổng hợp tình hình tạm ứng, trích lập và chi sử dụng Quỹ bình ổn giá xăng dầu)
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu:
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)
|
BẢNG TÍNH SỐ TIỀN TẠM ỨNG CHO QUỸ BÌNH ỔN GIÁ XĂNG DẦU
Kỳ điều hành từ ngày...tháng...năm....đến ngày...tháng...năm...
(Kèm theo công văn số............ngày.... tháng..... năm.......của............)
|
STT
|
Mặt hàng
|
Sản lượng tiêu thụ trong kỳ điều hành (1)
(lít, kg)
|
Mức chi sử dụng Quỹ bình ổn giá(2)
|
Số tiền tạm ứng
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5=(3*4)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
Bằng chữ:
(1) Sản lượng tiêu thụ thực tế trong kỳ điều hành trước liền kề hoặc sản lượng tiêu thụ thực tế được chi sử dụng trong kỳ điều hành tại thời điểm đề nghị tạm ứng/tạm ứng bổ sung.
(2) Mức chi sử dụng Quỹ bình ổn giá theo Thông báo điều hành giá bán xăng dầu của Bộ Công Thương.
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
BẢNG TỔNG HỢP TÌNH HÌNH TẠM ỨNG, TRÍCH LẬP VÀ CHI SỬ DỤNG QUỸ BÌNH ỔN GIÁ XĂNG DẦU
ĐẾN NGÀY ...............................
(Kèm theo công văn số ..... ngày.... tháng.... năm của...........)
1. Tình hình thực hiện tạm ứng, trích lập, chi sử dụng Quỹ bình ổn giá xăng dầu tạm ứng từ nguồn ngân sách nhà nước
|
TT
|
Nội dung
|
Số tiền (VNĐ)
|
|
1
|
Luỹ kế số tiền tạm ứng từ nguồn ngân sách nhà nước
|
|
|
Trong đó: Số tiền tạm ứng kỳ trước liền kề
|
|
|
2
|
Luỹ kế số tiền tạm ứng từ nguồn trích lập Quỹ BOG
|
|
|
Trong đó: số tiền tạm ứng kỳ trước liền kề
|
|
|
3
|
Luỹ kế số tạm chi sử dụng Quỹ BOG
|
|
|
Trong đó: Số chi sử dụng kỳ trước liền kề
|
|
|
4
|
Số tiền tạm ứng cho Quỹ BOG còn thừa
|
|
|
5
|
Số tiền tạm ứng cho Quỹ BOG còn thiếu
|
|
|
6
|
Luỹ kế số trích lập Quỹ BOG
|
|
|
Trong đó: Số trích lập Quỹ kỳ trước liền kề
|
|
|
7
|
Lãi phát sinh tại tài khoản ngân hàng
|
|
|
8
|
Số dư Quỹ BOG theo sao kê ngân hàng (*)
|
|
|
9
|
Số tiền đề nghị tạm ứng kỳ này bao gồm cả phần còn thiếu của kỳ trước (nếu có)
|
|
(*) Gửi kèm theo sao kê ngân hàng tài khoản Quỹ bình ổn giá xăng dầu tạm ứng từ nguồn ngân sách nhà nước tại thời điểm báo cáo.
2. Số trích lập, chi sử dụng Quỹ bình ổn giá xăng dầu tạm ứng từ nguồn ngân sách nhà nước kỳ điều hành trước liền kề
|
STT
|
Mặt hàng
|
Trích lập Quỹ
|
Chi sử dụng Quỹ
|
|
Sản lượng tiêu thụ kỳ trước liền kề (lít, kg)
|
Mức trích lập Quỹ bình ổn giá kỳ trước liền kề (đồng)
|
Tổng số tiền trích lập Quỹ bình ổn giá (đồng)
|
Sản lượng tiêu thụ kỳ trước liền kề (lít, kg)
|
Mức chi sử dụng Quỹ bình ổn giá kỳ trước liền kề (đồng)
|
Tổng số tiền chi sử dụng Quỹ bình ổn giá (đồng)
|
|
1
|
…….
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
|