Mẫu số 2.2

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI/CẤP LẠI HIỆN VẬT KHEN THƯỞNG

Kính gửi: Thường trực Hội đồng Thi đua - Khen thưởng Bộ Khoa học và Công nghệ

Tên cá nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại1: ……………………………..........................………

Căn cước công dân: …………………………………….....................................................

Cấp đổi cho2: …………………………………….................................................................

Chức vụ, đơn vị công tác3: …………………………………….............................................

Địa chỉ hiện nay: ……………………………………..............................................................

Điện thoại liên hệ: ……………………………….............................................................……

Đã được tặng thưởng4: ………………………………….....................................................…

Theo Quyết định số5: ...................................ngày …..... tháng …….... năm …………………

Của6: …………………....................................................................................…………………

Đơn vị trình khen7: ……………………………..............................................................………

Lý do cấp đổi/cấp lại8: ………………………….........................................................…………

Hiện vật xin cấp đổi/cấp lại9: ……………………................................................………………

1. ……………………………………..........................................................................................

2. ………………………………..........................................................................................……

(Có hiện vật xin cấp đổi kèm theo đối với trường hợp đề nghị cấp đổi)

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

_________________________

1 Ghi tên của người đề nghị cấp đổi/cấp lại nếu là thân nhân đề nghị cấp đổi/cấp lại cho đối tượng được khen thưởng. Ghi tên đối tượng được khen thưởng nếu đối tượng được khen thưởng đề nghị cấp đổi/ cấp lại cho bản thân.

2 Ghi tên đối tượng được khen thưởng cần cấp đổi/cấp lại.

3 Ghi theo địa danh/chức vụ, đơn vị khi được khen thưởng;

4 Ghi hình thức khen thưởng hoặc danh hiệu thi đua.

5 Ghi số quyết định, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng.

6 Ghi tên cơ quan ban hành quyết định khen thưởng hoặc thẩm quyền khen ghi trên bằng.

7 Đơn vị trình khen: Ghi tên cơ quan, đơn vị đã trình khen cho đối tượng được khen thưởng trước đây.

8 Ghi hư hỏng, thất lạc hoặc ghi in sai bằng.

9 Ghi bằng, giấy chứng nhận Chiến sĩ thi đua cấp Bộ, giấy chứng nhận, huy hiệu Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp Khoa học và Công nghệ” (có nhu cầu cấp đổi hiện vật khen thưởng gì thì ghi tên hiện vật khen thưởng đó).