Mẫu 1. ĐKPDM
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số:............................. | ....., ngày……tháng….năm 20... |
ĐĂNG KÝ PHÊ DUYỆT MẪU PHƯƠNG TIỆN ĐO
Kính gửi: Ủy ban Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Quốc gia
Tên cơ sở:…………………………………………………...…..(1)
Địa chỉ trụ sở chính:……………………………………………. (1)
Điện thoại:…………………………. (1) Email:………………….
Mã số doanh nghiệp (hoặc mã số thuế):……………………………
Đề nghị Ủy ban phê duyệt mẫu để (sản xuất hoặc nhập khẩu) (2) phương tiện đo như sau:
Tên phương tiện đo:…………………………………………….(3)
Đặc tính kỹ thuật đo lường chính: (ghi rõ tên hãng sản xuất, tên nước sản xuất, kiểu, ký hiệu, phạm vi đo, cấp chính xác/độ chính xác/sai số cho phép lớn nhất và các đặc tính kỹ thuật đo lường quan trọng khác): ………
Đề nghị điều chỉnh nội dung/điều chỉnh thời hạn hiệu lực của Quyết định phê duyệt mẫu số: … ngày … tháng … năm …… (4).
Nội dung đề nghị điều chỉnh nội dung của Quyết định phê duyệt mẫu đã cấp:…………………………………………………………(4)
Đề nghị được miễn/giảm thử nghiệm mẫu theo:………….(5)
Lý do đề nghị miễn/giảm thử nghiệm mẫu: ……………… (5)
Tài liệu liên quan kèm theo:............................................. (6)
Cơ sở cam kết các thông tin khai báo trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật với nội dung khai báo trên./.
Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu:...
| NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ
(ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu) |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ theo thông tin trên đăng ký kinh doanh, đăng ký thuế hoặc quyết định thành lập.
(2) Ghi rõ sản xuất hoặc nhập khẩu.
(3) Ghi rõ thông tin của mẫu gồm số lượng và tên phương tiện đo theo Danh mục phương tiện đo nhóm 2 do Bộ Khoa học và Công nghệ quy định.
(4) Chỉ khai đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh thời hạn hoặc điều chỉnh nội dung của quyết định phê duyệt mẫu; ghi rõ số, ngày của Quyết định phê duyệt mẫu đã cấp và từng nội dung (ghi rõ nội dung hiện hành theo Quyết định được cấp và nội dung đề nghị điều chỉnh) kèm theo lý do tương ứng.
(5) Chỉ khai đối với trường hợp đề nghị được miễn hoặc giảm thử nghiệm mẫu theo quy định tại điểm, khoản của Điều 10 Thông tư số 23/2013/TT-BKHCN.
(6) Ghi tên hồ sơ, tài liệu nộp kèm (ví dụ: hồ sơ liên quan đến đề nghị miễn hoặc giảm thử nghiệm mẫu; bản sao tờ khai hải quan đối với trường hợp nhập khẩu; bản sao tài liệu liên quan đến nội dung đề nghị điều chỉnh nội dung của quyết định phê duyệt mẫu đã cấp theo quy định...).