Mẫu số 03c

BÁO CÁO ĐỘT XUẤT

Kính gửi: Bộ Công Thương (Cục Quản lý và Phát triển thị trường trong nước)

I. THÔNG TIN ĐƠN VỊ BÁO CÁO

1. Tên Sở giao dịch hàng hóa/ Trung tâm thanh toán bù trừ:

- Mã số doanh nghiệp:

- Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: .......... do .......... cấp ngày ..........

- Địa chỉ trụ sở chính:

- Điện thoại:

- Thư điện tử:                                  Trang thông tin điện tử (nếu có):

2. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên:                           - Chức vụ:

- Điện thoại:                          - Thư điện tử:

3. Người lập báo cáo:

- Họ và tên:                           - Chức vụ:

- Điện thoại:                          - Thư điện tử:

II. THÔNG TIN VỀ SỰ VIỆC

1. Thời điểm phát sinh:

2. Thời gian bắt đầu:

3. Thời gian phát hiện:

4. Địa điểm hoặc hệ thống xảy ra sự việc:

5. Loại sự việc

□ Sự cố kỹ thuật

□ Sự cố hệ thống công nghệ thông tin

□ Sự cố an ninh mạng

□ Gián đoạn hoạt động giao dịch

□ Gián đoạn hoạt động thanh toán bù trừ

□ Vi phạm nghĩa vụ ký quỹ

□ Vi phạm nghĩa vụ thanh toán

□ Biến động bất thường của thị trường

□ Dấu hiệu thao túng thị trường

□ Dấu hiệu vi phạm pháp luật

□ Sự việc khác

6. Mô tả tóm tắt sự việc

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

III. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG

1. Phạm vi ảnh hưởng

□ Toàn hệ thống

□ Một phần hệ thống

□ Một hoặc một số thành viên

□ Một hoặc một số loại hàng hóa

□ Khác

2. Mức độ ảnh hưởng

3. Thiệt hại hoặc nguy cơ thiệt hại (nếu có)

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

IV. NGUYÊN NHÂN

1. Nguyên nhân sơ bộ

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

2. Nguyên nhân chính thức

(Trường hợp chưa xác định được thì báo cáo sau khi có kết quả xác minh)

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

V. BIỆN PHÁP XỬ LÝ

1. Các biện pháp đã triển khai

2. Kết quả xử lý bước đầu

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

3. Tình trạng hiện tại

□ Đã khắc phục hoàn toàn

□ Đang tiếp tục xử lý

□ Chưa khắc phục được

VI. ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ

1. Kiến nghị đối với Bộ Công Thương

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

2. Kiến nghị đối với cơ quan, tổ chức có liên quan

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

VII. TÀI LIỆU GỬI KÈM

□ Nhật ký hệ thống

□ Biên bản xác minh sự việc

□ Báo cáo kỹ thuật

□ Dữ liệu giao dịch liên quan

□ Tài liệu khác

VIII. CAM KẾT

Đơn vị báo cáo cam kết các thông tin trong báo cáo là trung thực, chính xác tại thời điểm báo cáo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cung cấp.