Mẫu 15B/TT. Bản công bố về xung đột lợi ích của chuyên gia

BẢN CÔNG BỐ VỀ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH CỦA CHUYÊN GIA

1. Họ và tên:

2. Trình độ học vấn:

3. Trình độ chuyên môn:

4. Đơn vị công tác:

5. Chức vụ:

6. Nhiệm vụ chính đang được phân công:

7. Các xung đột lợi ích:

7.1. Nhận tiền, tài sản hoặc lợi ích khác của cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp thù lao nhận được từ hoạt động đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức cho cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc do các trung tâm, cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, hội nghề nghiệp liên quan lĩnh vực y, dược tổ chức:

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.2. Thành lập, tham gia quản lý, điều hành cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc:

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.3. Chuyên gia sử dụng những thông tin có được trong quá trình thẩm định, xem xét hồ sơ đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc để vụ lợi hoặc để phục vụ lợi ích của tổ chức hoặc cá nhân khác

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.4. Chuyên gia góp vốn (tiền, cổ phiếu, cổ phần, quyền lựa chọn cổ phiếu, trái phiếu, …) vào cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.5. Chuyên gia tư vấn cho doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân khác ở trong nước và nước ngoài có liên quan đến nghiên cứu, phát triển sản phẩm cho cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc, hồ sơ đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.6. Chuyên gia có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột của mình đang giữ chức vụ quản lý về tổ chức nhân sự, kế toán, làm thủ quỹ, thủ kho của cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.7. Chuyên gia có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột kinh doanh và/hoặc có các lợi ích tài chính trong cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.8. Chuyên gia có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột là người có quyền, lợi ích trực tiếp liên quan đến việc thực hiện nhiệm vụ của mình.

Có        □                Không              □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

8. Cam kết: Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng, nếu phát hiện có thông tin nào không đúng sự thật, cá nhân tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Tôi cam kết không can thiệp hoặc tác động không đúng đến hoạt động của cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân có thẩm quyền vì vụ lợi.

Trong trường hợp có thay đổi thông tin, tôi sẽ gửi bản cập nhật thông tin mới nhất về Cục Quản lý Dược (Phòng Đăng ký thuốc) hoặc đơn vị tổ chức thẩm định theo quy định./.