3

 

Mẫu số 02

 

CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY .... TỔ Y TẾ

BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TUÝ

A. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) .......................................................................      Nam                   Nữ 

2. Sinh ngày                                              Tuổi 

3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................

5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................

6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................

7. Thuộc diện:                a) Bắt buộc                b) Tự nguyện               c) GĐ-CĐ  

Diện khác: ..............................................................................................................................

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ............................................................................

............................................................................................................ điện thoại .......................

9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............

B. BỆNH ÁN:

I. LÝ DO CAI NGHIỆN:

a) Theo quyết định của TAND       b) Tự nguyện              c) khác .......................

II. HỎI BỆNH:

1. Quá trình sử dụng ma tuý:

- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên:               tháng ....... năm ..............

- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................

- Trong những ngày gần đây:

+ Có sử dụng hàng ngày không:               a) Có                             b) Không 

+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...)               ............................................

+ Nếu không sử dụng có chịu được không:   a) Chịu được               b) Không chịu được 

- Đã dùng những loại ma tuý nào: .............................................................................................

- Đã sử dụng bằng những cách nào?

a) Hút                b) Hít               c) Nuốt               d) Tiêm, chích      e) Cách khác .............

- Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc ...... giờ ...../ phút ngày .......tháng....... năm ......

2. Số lần cai nghiện:              

- Lần này là lần cai thứ mấy ..........;

- Cai lần thứ nhất tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ............................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 2 tại ................................................, Thời gian cai được bao lâu ......................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 3 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ...................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 4 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 5 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. Đặc điểm liên quan:

- Có thường xuyên sử dụng:               a) rượu               b) thuốc lá 

- Có cơ địa dị ứng: 

 

5. Trong gia đình còn ai nghiện ma tuý nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em...) .........................

III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

 

 

3

 

Mạch:         ......... lần/phút

Nhiệt độ: .  .......... 0C

Nhịp thở     .......... lần/phút

Huyết áp:  ......./...... mHg

Cân nặng:    ............ Kg

 

 

 

3

 

2. Các cơ quan:

- Hô hấp: ................................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Tuần hoàn: ...........................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Tiêu hoá: ..............................................................................................................................

- Thận- tiết niệu, sinh dục: .....................................................................................................

................................................................................................................................................

- Mắt ......................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Tâm thần:

- Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, ...): ...............................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Biểu hiện khác: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................

4. Xét nghiệm ma tuý trong nước tiểu (TEST nhanh)

................................................................................................................................................

5. Tóm tắt bệnh án: ..................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

 

IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY:

- NGHIỆN MA TÚY LOẠI: ...............................................................................................

- CÁC BỆNH KÈM THEO ................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ngày ..... tháng ...... năm ..........

Y, Bác sĩ làm bệnh án

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

6

 

Họ và tên người cai nghiện ma túy: ..................................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................................

 

TỜ ĐIỀU TRỊ

 

Ngày giờ	Diễn biến	Y lệnh

 

 

 

7

 

Họ và tên người cai nghiện ma túy: ......................................................................................................

Địa chỉ: ...............................................................................................................................................

BẢN THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA HỘI CHỨNG CAI

 

TT

Thời gian

Ngày ..................

Ngày ..................

Ngày ..................

Biểu hiện

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

.....giờ

A

CÁC TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG

1.

Thèm chất ma tuý

2.

Ngáp

3.

Sót

4.

Nổi da gà

5.

Chảy nước mắt, nước mũi

6.

Toát mồ hôi

7.

Mất ngủ

8.

Đau nhức cơ bắp

9.

Dị cảm (dòi bò trong xương)

10.

Đồng tử dãn

11.

Buồn nôn, nôn

12.

Tiêu chảy

13.

Mạch (ghi cụ thể)

14.

Huyết áp (ghi cụ thể)

B

BIỂU HIỆN NẶNG

1.

Vật vã

2.

Ý định tự tử

3.

Co giật

4.

Khó thở

5.

Truỵ tim mạch

6.

Hôn mê

 

 

 

10

 

C. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1. Diễn biến lâm sàng của hội chứng cai và các bệnh phối hợp:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Phương pháp điều trị:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. Kết quả xét nghiệm ma tuý sau điều trị: ..........................................................................

4. Tình trạng sau điều trị (Tâm thần, thể trạng):

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

4.1. Ra ...... giờ ....  ngày ..... tháng ...... năm .......

4.2. Tổng số ngày điều trị ..............

4.3. Kết quả điều trị hội chứng cai:

- Hết               

- Giảm            

- Chuyển đến .........................................................

- Tử vong        

- Tử vong hồi ..... giờ .... phút ngày .... tháng ..... năm .........

* Do bệnh                     * Do tai biến điều trị  

* Do sốc ma tuý                 * Khác 

- Nguyên nhân tử vong: ..................................................

5. Hướng điều trị tiếp theo: .....................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................