Mẫu số 04. Mẫu văn bản chấp thuận vị trí nút giao đấu nối tạm, thiết kế và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác

Kính gửi: ……………(5)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (6);

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số      /2026/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét đề nghị của .... (5) tại .... (7), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận vị trí, thiết kế đấu nối tạm và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm (3), .... (1) Chấp thuận và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm như sau:

I. Chấp thuận cho .... (5) thực hiện việc đấu nối tạm ... (3) có thời hạn, với các nội dung sau:

1. Mục đích đấu nối tạm

2. Thời hạn đấu nối tạm.... (tính từ ngày chấp thuận đến ngày...).

3. Trong vòng... ngày, kể từ khi hết thời hạn đấu nối tạm,.... (5) có trách nhiệm thực hiện các công việc sau:

a) Đóng điểm đấu nối tạm;

b) Thực hiện việc hoàn trả lại kết cấu hạ tầng đường bộ, công trình an toàn giao thông, các công trình báo hiệu đường bộ bị ảnh hưởng do thực hiện đấu nối tạm, khai thác đấu nối tạm trong thời hạn đấu nối tạm.

II. Chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tạm ... (3) do ... (5) đề nghị, với các nội dung sau:

1. Hồ sơ đấu nối tạm gồm bản thuyết minh, các bản vẽ... do ... (8).

2. Các yêu cầu .... (5) thực hiện và tuân thủ các quy định sau:

a) Phải điều chỉnh, bổ sung ... (nếu hồ sơ, bản vẽ thiết kế cần điều chỉnh), sau đó phải tổ chức thẩm định, phê duyệt, đóng dấu đầy đủ vào hồ sơ và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về xây dựng trước khi sử dụng để thi công nút giao đấu nối tạm;

b) Yêu cầu về nộp lại hồ sơ thiết kế cho... (1) trước ngày....

c) Các yêu cầu khác ... (Ví dụ cần thiết thì yêu cầu sửa đổi, bổ sung đầy đủ báo hiệu đường bộ, công trình an toàn giao thông tại nút giao đấu nối, thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, an toàn xây dựng khi thi công nút giao đấu nối, bảo vệ môi trường và không yêu cầu bồi thường, hoàn trả đúng yêu cầu kỹ thuật đối với các hạng mục kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng do thi công nút giao đấu nối, đồng thời khắc phục các tồn tại nếu quá trình khai thác sử dụng nút giao xuất hiện điểm hay xảy ra tai nạn giao thông, điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông và dừng vị trí nút giao đấu nối tạm khi hết thời hạn đấu nối tạm và theo quy định của pháp luật khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền);

d) Thời hạn có hiệu lực của việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối tạm bằng thời hạn chấp thuận nút giao đấu nối tạm quy định tại Phần I Văn bản này.

III. Cấp phép cho ....(5) để thi công nút giao đấu nối tạm ... (3) theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối tạm đã được chấp thuận tại Phần II Văn bản này, với các yêu cầu và các quy định sau:

1. Các yêu cầu đối với đơn vị thi công công trình:

a) Mang giấy này đến người quản lý, sử dụng đường bộ (trực tiếp quản lý tuyến đường) để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông theo hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối tạm, biện pháp tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật về trật tự, an toàn giao thông đường bộ khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

b) Sau khi nhận mặt bằng thi công, đơn vị thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của người quản lý, sử dụng đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

c) Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu đơn vị thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) đơn vị thi công tự chịu, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

d) Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của đơn vị thi công gây ra khi thi công trên đường bộ đang khai thác;

đ) Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng thi công cho đơn vị quản lý đường bộ;

e) Trong quá trình thi công phải bảo đảm an toàn giao thông, an toàn lao động, an toàn xây dựng, không gây hư hại, ảnh hưởng đến công trình kết cấu hạ tầng đường bộ (trừ các nội dung được phép ghi trong văn bản chấp thuận này hoặc theo quy định của pháp luật);

g) Có trách nhiệm bảo vệ công trình hạ tầng kỹ thuật tại khu vực thi công nút giao đấu nối tạm;

h) Các đơn vị tham gia thiết kế, thi công, giám sát thi công xây dựng phải đủ năng lực theo quy định của pháp luật về xây dựng; trong suốt thời gian thi công phải thực hiện giám sát thi công xây dựng theo đúng quy định của pháp luật về xây dựng;

i) Các yêu cầu khác (nếu cần thiết): ………………………..

2. Thời hạn thi công nút giao đấu nối tạm ... (3) từ ngày ... đến ngày ....

3. Thời hạn giấy phép thi công không quá thời hạn quy định Phần I Văn bản này.

IV. Yêu cầu ... (5) tuân thủ và thực hiện các công việc khác như sau

1. Xây dựng và thực hiện các nội dung phương án tổ chức giao thông, điều chỉnh giao thông trong thời gian đấu nối tạm bao gồm:

a) Các nội dung chủ yếu...;

b) Các nội dung khác theo phương án tổ chức giao thông của... (1) và các yêu cầu khác...;

c) Các yêu cầu đối với việc sửa đổi, bổ sung phương án tổ chức giao thông trước khi thi công.

2. Các nội dung, yêu cầu khác (nếu có) đối với việc thiết kế, thi công và khai thác, sử dụng nút giao đấu nối tạm:

a) Chấp hành đúng văn bản chấp thuận này;

b) Tuân thủ các quy định của pháp luật về đường bộ, pháp luật trật tự, an toàn giao thông đường bộ, pháp luật xây dựng và pháp luật khác có liên quan trong quá trình lập, thẩm định, phê duyệt thiết kế đấu nối, thi công xây dựng và khai thác, sử dụng nút giao đấu nối;

c) Yêu cầu về bảo đảm an toàn giao thông..., an toàn thi công xây dựng và các yêu cầu khác (nếu cần).

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chấp thuận.

(2) Ghi số, ký hiệu văn bản của cơ quan có thẩm quyền chấp thuận.

(3) Ghi tên đường, cơ sở cần đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác; sau đó ghi vị trí, lý trình điểm đấu nối, tên, số hiệu đường bộ và địa bàn có vị trí đề nghị đấu nối. Ví dụ “V/v chấp thuận vị trí, thiết kế và cấp phép thi công đấu nối tạm từ công trường A vào Km ... quốc lộ B, thuộc địa bàn xã C, tỉnh D để phục vụ vận chuyển vật liệu vào thi công công trình A”).

(4) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức có thẩm quyền chấp thuận đóng trụ sở.

(5) Tên cơ quan, tổ chức đề nghị đấu nối tạm.

(6) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này.

(7) Ghi tên, số của đơn đề nghị, ngày, tháng, năm phát hành văn bản đề nghị.

(8) Ghi tóm tắt thành phần hồ sơ thiết kế nút giao đấu nối tạm, sau đó ghi tên tổ chức tư vấn đã thiết kế.

(9) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn thảo văn bản chấp thuận.

(10) Số lượng bản phát hành (nếu cần).