PHỤ LỤC XVII
MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN XE CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2026/TT-BXD ngày 15 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……., ngày…. tháng….. năm ….
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN XE CẢI TẠO
Biển số xe: ……..
|
□ Xe cơ giới
|
□ Xe máy chuyên dùng
|
□ Xe mô tô, xe gắn máy
|
|
□ Lần đầu
|
□ Kiểm tra, đánh giá lại xe
|
□ Kiểm tra, đánh giá lại hồ sơ
|
Kính gửi: Cơ sở đăng kiểm …… (1) ..…
Chủ xe hoặc người được ủy quyền: .........................................................................
- Số điện thoại: ………………………; - Email: ................................................
- Số CC/CCCD/hộ chiếu: ...................
Địa chỉ: ….................................................................................................................
Đề nghị cơ sở đăng kiểm ……(1)…… chứng nhận xe cải tạo như sau:
1. Đặc điểm xe trước cải tạo:
- Loại phương tiện: ..................................................................................................
- Nhãn hiệu/số loại: …………………………/........................................................
- Số khung: ..............................................................................................................
- Số động cơ: ...........................................................................................................
2. Đặc điểm xe sau cải tạo:
- Loại phương tiện: ..................................................................................................
- Nhãn hiệu/số loại: ......................................../........................................................
- Số khung: ..............................................................................................................
- Số động cơ: ...........................................................................................................
3. Thực hiện kiểm tra, đánh giá xe cải tạo:
a) Đối với trường hợp có hồ sơ thiết kế cải tạo:
- Hồ sơ thiết kế có ký hiệu …………. của cơ sở thiết kế .......................................
- Biên bản kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo số ………. ngày …. /…/…. của cơ sở cải tạo………….
b) Đối với trường hợp không phải lập hồ sơ thiết kế theo quy định tại khoản 5 Điều 20 Thông tư này: Bản khai thông số kỹ thuật của xe cải tạo (theo mẫu bản khai thông số kỹ thuật đính kèm).
4. Nội dung thi công cải tạo:
(Ghi tóm tắt đầy đủ các nội dung thiết kế cải tạo thay đổi của xe)
Tôi xin cam đoan và hoàn toàn chịu trách nhiệm với các thông tin khai báo, đề nghị Cơ sở đăng kiểm ….(1)…. xem xét thực hiện chứng nhận an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cải tạo cho chiếc xe này.
|
|
Chủ xe hoặc người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
MẪU BẢN KHAI THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA XE CẢI TẠO
|
STT
|
Thông số kỹ thuật
|
Đơn vị
|
Trước cải tạo
|
Sau cải tạo
|
|
1
|
Loại phương tiện
|
|
|
|
|
2
|
Nhãn hiệu
|
|
|
|
|
3
|
Tên thương mại
|
|
|
|
|
4
|
Mã kiểu loại
|
|
|
|
|
5
|
Số khung
|
|
|
|
|
6
|
Số động cơ
|
|
|
|
|
7
|
Kích thước bao của xe (dài x rộng x cao)
|
mm
|
|
|
|
8
|
Khoảng cách trục
|
mm
|
|
|
|
9
|
Vết bánh xe
|
mm
|
|
|
|
10
|
Kích thước lòng thùng hàng / kích thước bao xi téc
|
mm
|
|
|
|
11
|
Khối lượng bản thân:
|
kg
|
|
|
|
12
|
Khối lượng hàng chuyên chở thiết kế / cho phép lớn nhất
|
kg
|
|
|
|
13
|
Khối lượng toàn bộ thiết kế / cho phép lớn nhất:
|
kg
|
|
|
|
14
|
Khối lượng kéo theo thiết kế / cho phép lớn nhất
|
kg
|
|
|
|
15
|
Số người cho phép chở không kể người lái:
|
người
|
|
|
|
16
|
Thiết bị đặc trưng (nếu có)
|
|
|
|
|
17
|
Hạng mục cải tạo (liệt kê đầy đủ các hạng mục cải tạo)
|
|
|
|
Tôi cam kết các thông tin khai báo trên là đúng; các tổng thành, hệ thống, phụ tùng sử dụng để cải tạo (nếu có) có nguồn gốc hợp pháp; việc thi công cải tạo đã được thực hiện đúng và phù hợp với nội dung cải tạo khai báo.
|
|
….., ngày……..tháng…….năm…….
Chủ xe hoặc người được ủy quyền
(ký, ghi rõ họ tên)
|
Hướng dẫn ghi:
(1) Ghi mã số cơ sở đăng kiểm.