Mẫu số 01. Biên bản kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo
(CƠ SỞ CẢI TẠO )
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ………. | |
BIÊN BẢN KIỂM TRA XUẤT XƯỞNG …(1)… CẢI TẠO
Biển số xe: ……………….
Căn cứ Thông tư số …/2026/TT-BXD ngày … tháng … năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng;
Căn cứ hồ sơ thiết kế ký hiệu …. của (cơ sở thiết kế).
Hôm nay ngày ... tháng ... năm..... tại (tên cơ sở cải tạo, địa chỉ) chúng tôi tiến hành kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo với những nội dung như sau:
1. Thành phần kiểm tra xuất xưởng xe cải tạo
- Lãnh đạo cơ sở cải tạo: …………………………………………………………..…
- Kỹ thuật viên(2):……………………………………………………………...................
- Chủ xe hoặc người được ủy quyền: …………………………………………………...
- Số điện thoại: ………………………….; - Email: ……………………………………
- Số CC/CCCD/hộ chiếu: …………………………….....................................................
2. Đặc điểm xe cải tạo:
STT | Đặc điểm xe cải tạo | Trước cải tạo | Sau cải tạo |
1 | Loại phương tiện | | |
2 | Nhãn hiệu / Mã kiểu loại | | |
3 | Số khung | | |
4 | Số động cơ | | |
3. Nội dung cải tạo
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Thông số kỹ thuật cơ bản trước và sau cải tạo
STT | Thông số kỹ thuật | Đơn vị | Trước cải tạo | Sau cải tạo |
1 | Kích thước bao ngoài (dài x rộng x cao) | mm | | |
2 | Kích thước lòng thùng hàng/ bao xi téc (dài x rộng x cao) | mm | | |
3 | Chiều dài cơ sở | mm | | |
4 | Vết bánh xe (trước/sau) | mm | | |
5 | Khối lượng bản thân | kg | | |
6 | Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) | người | | |
7 | Khối lượng hàng chuyên chở cho phép lớn nhất | kg | | |
8 | Khối lượng toàn bộ cho phép lớn nhất | kg | | |
… | Các thông số kỹ thuật khác của xe có thay đổi sau cải tạo | | | |
5. Kiểm tra, đối chiếu xe và các hạng mục cải tạo của xe với hồ sơ thiết kế:
TT | Các hạng mục kiểm tra (*) | Yêu cầu theo thiết kế/ tài liệu kỹ thuật(**) | Kết quả kiểm tra thực tế(***) |
1 | | | |
...... | | | |
6. Kết luận chung
Xe cải tạo đã được kiểm tra xuất xưởng và đạt yêu cầu theo hồ sơ thiết kế, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia tương ứng.
Biên bản này đã được các bên tham gia thống nhất thông qua và được lập thành 02 (hai) bản có giá trị như nhau; 01 (một) bản lưu tại cơ sở cải tạo, 01 (một) bản giao cho chủ xe hoặc người được ủy quyền.
Chủ xe hoặc người được ủy quyền
(Ký tên, ghi rõ họ tên) | Kỹ thuật viên
(Ký, ghi rõ họ tên) | Lãnh đạo cơ sở cải tạo
(Ký tên, đóng dấu) |
Hướng dẫn ghi:
(*) Nêu rõ các hạng mục kiểm tra liên quan dẫn đến thay đổi của xe sau cải tạo so với xe trước cải tạo.
(**) Nêu nội dung tương ứng trong hồ sơ thiết kế (bao gồm thuyết minh và/hoặc bản vẽ/tài liệu kỹ thuật);
(***) Ghi kết quả kiểm tra.
(1) Tên loại xe được thực hiện kiểm tra, đánh giá xuất xưởng cải tạo bao gồm xe cơ giới hoặc xe máy chuyên dùng hoặc xe mô tô, xe gắn máy.
.(2) Ghi rõ họ và tên kỹ thuật viên được phân công thực hiện kiểm tra, đánh giá, trường hợp có nhiều kỹ thuật viên tham gia kiểm tra, đánh giá xe cải tạo thì phải ghi đủ họ và tên các thành viên và cùng ký, ghi rõ họ tên phía dưới (Lãnh đạo của cơ sở cải tạo không được ký với vai trò là kỹ thuật viên kiểm tra, đánh giá xe cải tạo).