Mẫu số 12
Thông tư số 40/2026/TT-BKHCN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ XÁC NHẬN

SẢN PHẨM CÔNG NGHỆ CAO ĐƯỢC KHUYẾN KHÍCH PHÁT TRIỂN/SẢN PHẨM CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC

Kính gửi: [Cơ quan có thẩm quyền]

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN, DOANH NGHIỆP

1. Tên tổ chức/cá nhân/doanh nghiệp: .....................................................................

2. Mã số doanh nghiệp/quyết định thành lập/Số định danh cá nhân: ......................

3. Địa chỉ trụ sở chính/địa chỉ thường trú: ..............................................................

4. Điện thoại: ............................. Email: .................................................................

5. Người đại diện theo pháp luật (đối với tổ chức, doanh nghiệp): ........................

6. Chức vụ (nếu có): ................................................................................................

7. Lĩnh vực hoạt động chính: ..................................................................................

II. THÔNG TIN SẢN PHẨM ĐĂNG KÝ XÁC NHẬN

1. Tên sản phẩm: .....................................................................................................

2. Nhóm sản phẩm/lĩnh vực công nghệ:

☐ Sản phẩm công nghệ cao được khuyến khích phát triển

☐ Sản phẩm công nghệ chiến lược

3. Mô tả tóm tắt sản phẩm:

Chức năng, công dụng chính: ..................................................................................

Đặc tính kỹ thuật nổi bật: ........................................................................................

Tình trạng sản xuất, thương mại hóa: ......................................................................

4. Quy mô sản xuất/công suất thiết kế: ...................................................................

5. Thị trường tiêu thụ chính:

☐ Trong nước

☐ Xuất khẩu

III. THÔNG TIN VỀ CÔNG NGHỆ TẠO RA SẢN PHẨM

1. Công nghệ sử dụng để tạo ra sản phẩm:

2. Nguồn gốc công nghệ:

☐ Tự nghiên cứu, phát triển

☐ Nhận chuyển giao công nghệ

☐ Hợp tác nghiên cứu phát triển

☐ Khác

3. Mức độ làm chủ công nghệ tại Việt Nam:

☐ Làm chủ hoàn toàn

☐ Làm chủ một phần

☐ Đang nội địa hóa

☐ Phụ thuộc công nghệ nước ngoài

4. Tình trạng sở hữu trí tuệ liên quan:

☐ Bằng độc quyền sáng chế

☐ Giải pháp hữu ích

☐ Bí mật công nghệ

☐ Văn bằng bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, quyền đối với giống cây trồng, quyền tác giả hoặc tài liệu khác minh chứng quyền sở hữu, quyền sử dụng hợp pháp đối với tài sản trí tuệ, bí mật công nghệ, bí mật kinh doanh liên quan đến sản phẩm

☐ Khác

Thông tin cụ thể: .....................................................................................................

IV. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TIÊU CHÍ SẢN PHẨM CÔNG NGHỆ CAO ĐƯỢC KHUYẾN KHÍCH PHÁT TRIỂN/SẢN PHẨM CÔNG NGHỆ CHIẾN LƯỢC

1. Đối với sản phẩm công nghệ cao được khuyến khích phát triển

a) Sản phẩm được tạo ra từ công nghệ thuộc Danh mục công nghệ cao được ưu tiên đầu tư phát triển

Thuyết minh: ..........................................................................................................

b) Tỷ trọng giá trị gia tăng cao trong cơ cấu giá trị sản phẩm

Tỷ lệ giá trị gia tăng: .......... %

Giá trị nghiên cứu, thiết kế, phần mềm, sở hữu trí tuệ trong giá trị sản phẩm: ... %

Thuyết minh: ..........................................................................................................

c) Khả năng xuất khẩu hoặc thay thế sản phẩm nhập khẩu

Kim ngạch xuất khẩu dự kiến/thực tế: ....................................................................

Khả năng thay thế sản phẩm nhập khẩu: ................................................................

Thuyết minh: ..........................................................................................................

2. Đối với sản phẩm công nghệ chiến lược

a) Sản phẩm được tạo ra từ công nghệ thuộc Danh mục công nghệ chiến lược

Thuyết minh: ..........................................................................................................

b) Tác động đột phá đến phát triển kinh tế - xã hội hoặc vai trò quan trọng đối với quốc phòng, an ninh

Thuyết minh: ..........................................................................................................

c) Tạo lợi thế cạnh tranh quốc gia

(Có sử dụng công nghệ lõi do tổ chức, doanh nghiệp tại Việt Nam nghiên cứu, phát triển hoặc làm chủ; Có khả năng nâng cao năng lực tự chủ công nghệ, năng lực sản xuất hoặc năng lực cạnh tranh của Việt Nam)

Thuyết minh: ...........................................................................................................

V. HIỆU QUẢ KINH TẾ - XÃ HỘI DỰ KIẾN

1. Doanh thu dự kiến/thực tế: ..................................................................................

2. Tỷ lệ nội địa hóa: .................................................................................................

3. Số lượng lao động kỹ thuật, nhân lực chất lượng cao sử dụng: ..........................

4. Đóng góp cho hệ sinh thái đổi mới sáng tạo, công nghiệp phụ trợ, chuỗi giá trị trong nước: ..............................................................................................................

5. Các hiệu quả khác: ..............................................................................................

VI. DANH MỤC TÀI LIỆU KÈM THEO

(Liệt kê theo quy định tương ứng với loại hình sản phẩm quy định tại khoản 4 Điều 4 và khoản 4 Điều 5 Thông tư số …../2026/TT-BKHCN)

VII. CAM KẾT

Chúng tôi cam kết:

1. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về tính trung thực, đầy đủ và chính xác của các thông tin, tài liệu trong hồ sơ đăng ký;

2. Tuân thủ nghiêm túc các quy định của pháp luật và các văn bản hướng dẫn thi hành có liên quan.

3. Trong trường hợp được cấp Giấy xác nhận, chúng tôi cam kết:

3.1. Duy trì đầy đủ các tiêu chí tương ứng với loại hình sản phẩm [Công nghệ cao được khuyến khích phát triển/Công nghệ chiến lược] tối thiểu trong thời gian hiệu lực của Giấy xác nhận;

3.2. Thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo định kỳ hằng năm hoặc báo cáo đột xuất và cập nhật thông tin vào nền tảng số của cơ quan có thẩm quyền;

3.3. Phối hợp với cơ quan có thẩm quyền thực hiện việc kiểm tra, giám sát;

3.4. Hoàn trả các ưu đãi đã được hưởng nếu vi phạm.

Kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy xác nhận doanh nghiệp [sản xuất sản phẩm công nghệ cao/công nghệ cao/công nghệ chiến lược].

......, ngày ..... tháng ..... năm 20....