Mẫu số 12/2026/LLTP
………………..
………………………….1
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số:…………… | ….., ngày ….. tháng ….. năm …… |
PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
…………………………………………………………………………..1 đã xem xét hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp của Ông/Bà: ………………………………………… 2
CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu…………………………………………. 3
Số: ........................................................................................................................................
Cấp ngày ............... tháng ............... năm ............... Nơi cấp: ..............................................
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Số điện thoại: ……………………………………… E-mail: ……………..……………
Mã hồ sơ (nếu có): ………………………………………………………….................
Qua xem xét, Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thông báo không tiếp nhận, giải quyết hồ sơ này với lý do cụ thể sau:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Xin thông báo cho Ông/Bà được biết./.
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên) | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên) |
_____________________
1 Tên Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
2 Tên của người nộp hồ sơ xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.
3 Ghi rõ thẻ căn cước công dân hoặc thẻ căn cước hoặc giấy chứng nhận căn cước hoặc hộ chiếu.