Mẫu số 03a. Đơn đề nghị cấp/đổi/cấp lại giấy phép hoạt động phương tiện giao thông thông minh
.....(1).......
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ..........
V/v đề nghị cấp/đổi/cấp lại giấy phép hoạt động phương tiện giao thông thông minh | ............, ngày ... tháng ... năm ..... |
Kính gửi: ...........(2)........................
1. Tên chủ sở hữu phương tiện: ........................................
- Địa chỉ:..................................
- Số định danh cá nhân/số hộ chiếu/mã số thuế:..................................cấp ngày.....tháng.... năm ......cơ quan cấp:..................................
- Quốc tịch (đối với cá nhân):..................................
- Điện thoại:.................................. email:..................................
Có phương tiện giao thông thông minh, đặc điểm như sau:
- Biển số:.................................. màu biển số:..................................
- Nhãn hiệu:.................................. số loại:..................................
- Loại xe:.................................. dung tích:..................................
- Số máy:.................................. số khung:..................................
- Màu sơn:.................................. số chỗ:..................................
Các thông tin, tính năng kỹ thuật và trang bị khác:
2. Đề nghị cấp mới □ đổi □ cấp lại □ giấy phép hoạt động phương tiện giao thông thông minh
- Phạm vi hoạt động:..................................
- Thời gian hoạt động:..................................
- Mục đích hoạt động:..................................
3. Tài liệu gửi kèm đối với cấp mới Giấy phép (3)..................................
........................................................................................................................................
Chúng tôi/tôi xin cam đoan về nội dung khai trên và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của phương tiện giao thông thông minh.
| ...(4)...., ngày ....tháng..... năm.....
....... (5).........
(Ký số hoặc ký ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu là tổ chức) |
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức đề nghị cấp giấy phép;
(2) Cơ quan có thẩm quyền cấp phép;
(3) Sử dụng dữ liệu điện tử Chứng nhận đăng ký xe; chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với phương tiện giao thông thông minh theo quy định và các tài liệu liên quan khác;... (trường hợp không có dữ liệu điện tử thì nộp bản sao).
(4) Tên địa danh;
(5) Chủ sở hữu phương tiện hoặc người được ủy quyền.